连云港市中医院合理用药管理规定

为了进一步落实“三合理规范”，提高医疗质量，降低医疗费用，加大合理用药监管，尤其是抗菌药物的合理使用，现对我院《合理用药专项活动实施方案》进行补充修订，出台《合理用药管理规定》，具体如下：

一、围手术期抗菌药物预防使用

无指征用药记10分，药物选择不当记4分，给药时机不对记2分，超疗程使用记8分，超剂量6分，用法不适宜记3分，剂型、给药途径不适宜记2分。

二、治疗性抗菌药物及非抗菌药物使用

无指征用药记10分，超适应症、超说明书用药记8分，超疗程用药记6分，超剂量6分，用法不适宜记3分，剂型、给药途径不适宜记2分。

三、联合用药

重复给药（包括使用2种以上药理作用相同的、口服和静脉同时使用的）记8分，同时使用3种及以上辅助药物记10分，存在配伍禁忌或者相互作用的记2分。

四、本考核积分的使用

1、以上考核可重复计分。

2、诊疗组考核：以抽查的5份病历累计不合理分值除以5（不够5份病历的，除以实际点评病历数），即为诊疗组的不合理用药分值，用于诊疗组考核及不合理用药排名。

3、科室考核：以科室各诊疗组的不合理用药分值总和除以诊疗组数，即为科室不合理用药分值，用于科主任、科副主任考核及不合理用药排名。

对于辅助药物的使用，参照安全用药指引，见附表（成人）。

院合理用药领导小组

  2022年1月7日  

附表

科室安全用药指引

一、总体原则

1、所有临床用药必须符合适应症、排除禁忌症。

2、对于贵重药品、自付比例大于等于30%的药品、存在用药风险的药品必须充分沟通，知情同意。

3、用药情况应在病程记录中如实体现。

4、严禁分解长期医嘱至临时医嘱；严禁将不可以静推的药物改为静推。

二、各类药物用药指引

1、质子泵抑制剂（预防使用）

1) 严格按照预防剂量使用。

2) 危险因素降低、消失后立即停药。

3) 仅限禁食情况下应用静脉给药。

2、肠道外营养药物

1) 多种维生素、多种微量元素仅限于具有严格适用指征情况下应用。

2) 果糖、转化糖仅限于大面积烧伤、重大手术后存在血糖异常或有明确糖尿病史，可在术后使用3天。

3) 丙氨酰谷氨酰胺仅限于禁食情况下应用，必须有肠道功能异常的依据。

3、 神经营养药物 （含中枢、外周）

1) 必须有明确的近期中枢神经或外周神经损伤相关诊断及诊断依据，或有相关专科会诊意见。

2) 严格要求多种神经营养药物联用。

4、心肌营养药物

1) 必须有明确的诊断及诊断依据（客观检验检查结果），或有相关专科会诊意见。

2) 严禁多种心肌营养药物联用。

5、免疫调节剂

1) 存在免疫功能异常的患者。

2) 严禁多种免疫调节剂联用。

3) 严禁免疫调节剂与补益类中成药联用。

6、中成药注射剂

1) 有明确的适应征。

2) 在同一时间段（一天内）最多只能选用一种。

7、止吐药

1) 围手术期预防应用止吐药物，按照相关指南选择药物。

2) 司琼类止吐药在该药物说明书明确的间隔用药期内，不能重复使用同类药物。

3) 因司琼类止吐药可引起Q-T间期延长，对于存在严重心率失常高风险的患者禁用。

4) 化疗过程中应用司琼类止吐药，严格按照药物剂量、疗程及给药途径。

8、镇痛药

1) 严格把握镇痛药物适应征、禁忌征。

2) 根据患者疼痛风险及疼痛评估选择镇痛药物品规和剂量。

3) COX2抑制剂严禁应用充血性心力衰竭和缺血性心脏疾病。

4) 应用镇痛泵时，加用其他镇痛药物须由麻醉科会诊意见。

9、保肝类药

1) 严禁预防性使用保肝类药物（化疗、手术等）。

10、辅助用药

1)同一患者不能同时使用二种以上同类药理作用的辅助用药，包括不同给药途径使用（注射或口服），辅药的使用按医院辅药管理规定执行。

三、监管措施

1. 对全院重点监管目录内的辅助药品、抗菌药物每月进行预警排序。每月召开一次合理用药点评和考核会议。

2. 对使用排名前10的药物和医生进行排序，对排名前十药品重点督查，对排名前五药品必须督查, 在院内公示，并对相应医疗组进行合理用药点评，点评结果公示并报医务处，由医务处负责对各医疗组考核。

3. 对检查中连续3个月未发现用药问题的医疗组，经合理用药领导小组讨论后可实行不定期抽检。若在抽检期间被发现有不规范用药的按规定处罚并恢复考核。

4. 做好围手术期、PCI预防性抗菌药物使用每月点评和考核。

5. 对门急诊处方每月进行常态点评和考核。

6. 对每月检查中发现不合理用药的诊疗组全体人员进行培训并考试，考试不合格人员必须进行补考。补考不合格人员取消相应的处方权，直至及格为止。

7. 加强门急诊静脉输液的管理。

四、奖惩

1. 对不合理用药的前3医疗组报监察室，由监察室牵头，医务处参与对科主任、医疗组组长进行诫勉谈话并记入医德医风考核档案。同一医疗组一年内3次查出不合理用药，则解散医疗组，待岗学习1个月，记不良记录。科室不合理用药比例连续2次排名第一，或1年之内查出3次排名第一的，则科主任取消年度评先评优资格。

2. 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，且6个月内不得恢复。

3. 对不合理用药所在诊疗组组长扣0.5分/例次；每有一个诊疗组出现不合理用药，扣当月科主任绩效分0.5分/诊疗组；对不合理用药科室排名前三的科主任通报批评并报监察室诫勉谈话，扣科主任绩效分1分。

4. 经合理用药领导小组讨论确认为不合理用药的处罚如下：抗菌药物方面： 无指征使用的，扣罚该医疗组违规使用此药品当月金额的100%；围手术期预防选用抗菌药物不当、首次给药时机不当扣罚200元/例次；疗程偏长及超剂量使用的扣罚超过部分药品使用金额的30%。非抗菌药物方面：无指征使用的，扣罚该医疗组使用此药品当月金额的100%；联合使用同类别辅助药物（以药理作用计，无论口服、注射）及配伍禁忌扣罚200元/例次；疗程超说明书中用法1倍或说明书中无疗程规定而使用超15天的，扣罚超额使用部分的药品金额的30%。

5. 医保限用药品处罚参照医保处相关规定执行。

6. 对合理用药点评中存在不规范使用的药品，出现2例次/月给予厂家警告，限采购半量；出现3-4例次/月，停用该药品1月，处罚厂家3000元；出现5例次/月及以上停用该药品2月，处罚5000元；恢复采购后再次出现违规使用则直接停用3月；一年内发现违规使用3次及以上的，停止采购该药品。

7. 药品异动数量幅度达10%时对该药品厂家警告，达15%时进行采购量限制50%以上，直至停用。并由监察室进行约谈。

8. 每发现门急诊不合理处方扣50元/次，半年内累计不合理处方3次以上者（含3次）停门急诊处方权1个月：轮转医师延迟一月结束急诊轮转。

五、各职能科室的职责

涉及药品的采购和使用须经药事管理与药物治疗学委员会批准，其他事项由合理用药领导小组管理；医务处做为最后的扎口单位，依据合理用药考评例会的会议纪要，负责对各科室、医疗组进行考核；监察室定期进行医德医风查房及对不合理用药的科主任、医疗组组长、医师进行诫勉谈话；护理部每月对药品异动情况、配伍禁忌及无明显适应证用药进行上报；药学部每月开展合理用药点评及预警排序分析，配合各项行政查房；药学部负责每月门急诊合理用药点评；财务处考核药占比；信息处提供信息化支撑；医院感染管理科负责多重耐药菌管理及标本送检率；医保处负责医保限用药品的管理。

注：超常处方是指具有下列情况之一的：

1.无适应症用药；

2.无正当理由开具高价药的；

3.无正当理由超说明书用药的；

4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；

5.超剂量、超疗程用药。（参考《医院处方点评管理规范》第19条）

本规定中相关条款的解释与调整由合理用药领导小组负责。

注：医保限用药品参照医保处相关规定执行。