连云港市新型农村合作医疗

开展住院按病种管理助推分级诊疗试点工作实施方案

(征求意见稿)

为进一步深化医药卫生体制改革，助推我市分级诊疗工作，促进医疗资源合理利用，提高新农合保障能力，引导住院患者合理诊疗，更好地向参合群众提供安全有效、便捷周到的医疗卫生服务，有效缓解“看病难、看病贵”的问题，根据国家和省市医改工作要求，结合我市实际，特制订本实施方案。

一、总体原则

（一）围绕“保基本、强基层、建机制”的工作要求，坚持以人为本、因病施治、分级诊疗的原则，充分发挥县、乡两级医疗机构职能，提升基层医疗机构服务能力，尤其是乡级医疗机构基本医疗职能和服务能力建设的提升。

（二）鼓励上下级医疗机构之间建立双向联动转诊制度，引导新农合病人在基层就医，实现优质医疗卫生资源下沉。

（三）在有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求的同时，确保新农合基金安全，着力构建服务到位、保障有力、住院按病种管理的分级诊疗就医新格局，保障新农合制度持续健康发展。

二、工作目标

充分发挥新农合补偿政策的监督和引导作用，通过对重点病种住院按病种付费的方式进行病种分级诊治，合理引导病人就医，实现新农合病人“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的目标。到2015年底，住院病人县域外就医比例控制在10%左右，县域内就医比例达到90%左右（县级50%左右，乡级40%左右），住院按病种管理病种数乡级定点医疗机构达到20种，县级定点医疗机构达到50种，到2017年乡级达到40种，县级达到80种。

三、实施范围

全市县、乡两级新农合定点医疗机构，包括四县（含赣榆区）的县级综合医院、中医院、妇幼保健院和乡级乡镇卫生院、社区卫生服务中心等公立和民营新农合定点医疗机构。市区一、二级公立和民营的新农合定点医疗机构参照执行。市直医疗机构作为市区范围内新农合定点的实施办法另行规定。

四、工作内容

（一）确定住院管理的病种

按照服务能力的不同，合理划分县（区）、乡两级医疗机构的诊疗病种，推进区域内各级医疗机构合理分担诊疗任务。目前已初步确定县级医疗机构分级诊疗病种100种（见附件1）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）分级诊疗病种50种（见附件2）。各县（区）定点医疗机构根据自身服务能力在住院管理病种范围内选择申报。各县（区）合管办在综合评定区域内县、乡两级医疗机构实际服务能力的基础上，结合实际，审核确认后实施。

（二）确定住院管理病种的定（限）额标准

各县（区）要坚持按病种与按床日相结合，定额为主兼顾限额管理原则，实行内科病种限额收费、定额补偿，外科病种定额收费、定额补偿。各统筹区先期需对相关病种近三年在县、乡两级定点医疗机构开展以及费用情况进行综合分析评估，结合各统筹区实际，确定县乡两级开展住院管理病种的定、限额收费，补偿标准等，特别是乡镇医院的补偿标准。原则上定（限）额标准不得超过近三年平均费用的130%，县乡两级住院管理病种的补偿标准分别为起付线以上定（限）额标准的70%和85%。各统筹区根据各县（区）实际情况进行调整，调整幅度在10%范围内。各县（区）实施的住院管理病种和定（限）额标准以及补偿标准需报市合管办备案。

（三）确定住院管理病种的补偿办法

对纳入住院管理的病种，定点医疗机构应在参合患者出院时，按照定（限）额标准向参合患者提供即时结报服务，各统筹区合管办按照定（限）额标准向定点医疗机构核拨新农合补偿资金。实行定额补偿的住院管理病种实际发生的医疗费用若未达到定额标准，参合患者按照实际发生费用交纳自付费用，新农合补偿资金的结余归定点医疗机构所有；实际发生的医疗费用若超出定（限）额标准，参合患者按照定（限）额标准支付自付费用部分，超出部分由定点医疗机构承担。

（四）制定住院管理病种的转诊流程

在保证服务质量和医疗安全、尊重患者的选择权的基础上，对于本级定点医疗机构有收治能力的病种，原则上不得向上一级医疗机构转诊。确系本级定点医疗机构不能救治、或因病情复杂无法诊治的，需要向上一级医疗机构转诊的病种，要及时转诊，并严格履行转诊手续。其中属于重大疾病救治范围的，执行住院病种管理补偿标准。外出务工、长期在参合地以外居住参合患者属于住院管理病种范围的，仍按当年度新农合实施方案执行。

各级定点医疗机构要做好政策的宣传解释工作，不得推诿病人。对上级定点医疗机构收治符合下级收治能力的住院管理病种的，参合患者仍按定（限）额补偿标准进行补偿，各统筹区合管办将降低与定点医疗机构的新农合基金的拨付标准。具体标准是：2016年按照90%的比例拨付，2017年按照70%的比例拨付，2018年起不予拨付。

（五）签订住院管理病种的服务协议

各县（区）合管办须与本辖区内开展住院管理病种的定点医疗机构签订服务协议，并监测实施病种的上转率、平均住院日和次均费用等质量控制指标、实施临床路径的效益评价，全面提高医疗质量。对纳入住院管理病种的病种，要根据病种临床路径，要求定点医疗机构严格执行住院管理病种定（限）额标准和转诊制度，在确保医疗质量和安全的基础上主动控费，为参合患者提供即时结报服务。

（六）探索建立双向转诊制度。

为了提高床位使用率，加快病人周转，合理控制医疗费用，各县（区）对部分住院管理病种中病情适宜转出的病人通过调节补偿政策探索建立双向转诊制度。重点是建立下转制度，并制定相应的管理措施，同时，完善新农合资金补偿政策，提高向下转诊补偿标准。各县（区）对县域内下转的住院管理病种（见附表中“*”标注病种），接诊的基层医疗卫生机构按照住院管理病种补偿标准进行补偿，并实行下转病人不设起付线。要充分依托我市市县一体化区域卫生信息平台，借助以市、县医院为核心的远程医疗（会诊）系统，利用居民健康卡“一卡通”的优势，做好上级医疗机构对基层医疗机构住院管理病种诊疗过程的实时指导，做好下转病人的连续治疗，实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治。

五、保障措施

（一）加强组织领导。各定点医疗机构要充分认识实施住院管理病种助推分级诊疗工作的重大意义。通过实施住院病种管理，使常见病、多发病能在乡镇和县级医院得到有效治疗，疑难病症及时转诊，得到专科医生诊治，使基层卫生资源得到合理利用，有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题，逐步形成分级诊疗、有序就医的格局。各医疗机构要成立开展住院病种管理工作领导小组，确定专人办理业务，及时处理、调度工作中出现的问题，确保工作取得实效。

（二）加大政策宣传力度。各级定点医疗机构要加强对医务人员的培训和政策学习，对于属于住院管理病种的病种，首诊医生要向患者履行告知义务，主动引导群众选择基层医疗机构就医，提高基层医疗资源利用率；充分调动广大医务人员的积极性，优化服务流程，降低服务成本，提高服务质量。各级定点医疗机构要在显著位置设置宣传栏，宣传县、乡两级医疗机构住院管理病种的新农合补偿政策，确保住院病种管理工作顺利实施。

（三）切实做好绩效考核。各定点医疗要将住院病种管理工作纳入绩效考核，结合住院人次数、平均住院费用、药占比、上（下）转率等多项指标对临床科室和医生进行动态考核，并与医生收入挂钩，充分调动医务人员积极性，切实做到真正意义上的绩效考核，使住院病种管理工作取得实效，保证老百姓真正得到实惠。

（四）制定试点考核指标。各县（区）要制定相应的新农合住院管理病种工作考核评价体系，对实施过程中新农合病人县域内就医比例、次均费用、实际补偿比等指标，对各定点医疗机构平均住院日、平均住院费用、药占比、住院人次数、住院管理病种转诊人次等指标进行实时监测，并对实施前后各项指标的变化情况进行总结分析，综合评价试点工作取得的实际效果。

附件1：连云港市县级医疗机构住院管理病种

附件2：连云港市乡级医疗机构住院管理病种