连医保〔2017〕79号

关于加强基本医疗保险国家抗肿瘤

谈判药品支付管理的通知

各相关定点医疗机构：

根据《江苏省人力资源社会保障厅关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（苏人社发[2017]264号）和《江苏省人力资源社会保障厅关于将36种药品纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（苏人社发[2017]265号）等文件要求，为切实减轻重病患者医疗费用的个人负担，加强和规范基本医疗保险国家抗肿瘤谈判药品（下称谈判药）使用管理，结合我市实际，现将有关事项通知如下：

一、支付范围

谈判药是指《江苏省人力资源社会保障厅关于将36种药品纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（苏人社发[2017]265号）中抗肿瘤药（药品分类编码XL01）和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》中蛋白激酶抑制剂（药品分类编码XL01XE），其中已纳入江苏省医疗保险特药范围的品种除外（具体药品品种及限定支付范围见附件）。各定点医疗机构应严格执行谈判药价格、限定的适应症及医学标准等，不得扩大和调整。

二、定点医疗和谈判药责任医师制度

（一）实行定点医疗制度

根据我市医疗保险定点医院的技术资质和实际服务能力，确定市第一人民医院、市中医院、市第二人民医院、市东方医院为使用谈判药治疗的定点医院，为参保患者提供疾病诊断及使用谈判药的相关医疗技术服务。参保患者应在定点医院中选择一家作为本人使用谈判药的定点医院，定点医院年度内一经选定原则上不可变更。

（二）建立责任医师制度

谈判药治疗和评估实行谈判药责任医师（以下简称“责任医师”）负责制。责任医师负责对参保患者治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等；负责为参保患者用药申请给予评估确认，并在《连云港市医疗保险抗肿瘤谈判药使用申请表》（以下简称《申请表》）上签字盖章；负责对参保患者进行医保政策及谈判药治疗流程的宣教、咨询。非责任医师开具谈判药处方不得纳入医保支付范围。

责任医师由医保经办机构会同定点医院遴选，实行动态管理。

三、支付流程

1．参保患者因病情需要使用谈判药，由定点医院责任医师根据实际病情和病史资料进行综合评判，对符合条件的患者由责任医师出具本人签名的《申请表》，并须定点医院医保办签署意见。参保患者持《申请表》及有关材料向市医保经办机构（以下简称“经办机构”）提出申请备案，申请医保备案需提供的材料：社会保障卡（或医疗保险卡）、身份证、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历〈须有谈判药治疗方案和治疗记录，下同〉、出院小结〈或住院病历，下同〉等）和照片等。

2．经办机构按规定备案后，参保患者即可享受谈判药医保结算待遇。

3．责任医师在接诊过程中应认真核对《申请表》，做到就诊人、申请表和社会保障卡（身份证）相符，并在病历上真实记录病情和开药时间、剂量。谈判药开药量应控制在30日内。

4．参保患者享受谈判药待遇期间因病情变化、临床需要等情形，应每三个月到责任医师处复查评估，符合继续用药标准的，由责任医师重新填写《申请表》并签字确认，经定点医院医保办签署意见并盖章后送经办机构备案，医保待遇可继续顺延。不按规定时限复查（审批有效期内）的，将被暂停谈判药使用；经复查评估达不到临床医学使用标准的参保患者，不再享有谈判药医保支付待遇。

四、费用结算办法

（一）本地使用

谈判药仅限门诊结算。在待遇有效期内，参保患者在定点医院门诊就医时，由责任医师开具谈判药处方，参保患者可刷卡享受职工医保门诊特定项目或居民医保门诊特殊病种待遇。

（二）异地使用

参保患者在本地报销居外、转外医疗费用中含有谈判药费用的，须经经办机构组织本地定点医院责任医师会审认定符合使用范围，并填写《申请表》后，谈判药的费用方可纳入报销范围。

（三）下列情形医保基金不予支付：

1．参保患者在非本人定点医院就诊，或非责任医师开具处方所发生的谈判药费用。

2．未在备案有效期内结算的谈判药费用

3．超过规定用量等其它不符合规定的谈判药费用。

五、医疗服务管理

经办机构将定点医院和责任医师的服务纳入“两定”管理和医保服务责任医师管理。参保患者、定点医院及其责任医师应遵守谈判药使用规定，任何单位或个人采用欺诈、欺骗或其它手段骗取谈判药待遇的，按《社会保险法》及医疗保险政策规定处理；情节严重、构成犯罪的，移交司法部门，依法追究刑事责任。

本通知自2017年9月18日起执行，各县（赣榆区）可参照执行。

附：医疗保险抗肿瘤谈判药品及限用范围

连云港市医疗保险管理处

2017年9月14日

附件：

医疗保险抗肿瘤谈判药品及限用范围

  连云港市医疗保险管理处办公室         2017年9月14日印发